2010年10月20日 年龄 57
性别 女
主诉 夜间寒战 高热 腰腹皮肤疼痛 周身乏力 现病史 患者于昨天无明显诱因出现全身发冷 乏力； 自认为是感冒 自服速效伤风胶囊 一天 具体用量不详 ；晚上突然寒战 怕冷高热（体温没有测量），同时出现腰骶部和腹部皮肤疼痛，疼起来不敢翻身 ， 无恶心呕吐，二便正常，晨起后其儿媳给吃两粒退烧药药名不详 ，食欲欠佳早饭只喝一碗稀粥，由于吃药后疼痛没有减轻 周身乏力加重 儿子开车送来诊所 进屋时步态蹒跚
既往史 ：十年前 患过出血热；平素健康 无不良嗜好 无高血压，糖尿病史 无药物过敏史 无不洁饮食 查体 ：T：36.2C R：20 P：70次/分 BP：105/60 ；痛苦面容 神志清 查体合作，腹部2个 腰上2个 脸上 手腕处一个 红色小疹 不痛不痒 按之褪色略凸出皮肤； 身上疼痛部位喜按叩之舒服；唇无发绀，咽部无充血，扁桃体不肿大，经静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心率，70次/分 ，律齐 ， 无杂音，腹平软，无压痛，双肾区无叩痛 双下肢无水肿 辅助检查： 无。 请大家说说您的初步诊断是什么？ 诊断依据是什么？还应该做哪些检查和处理方案？ 治疗经过和计划 ：嘱咐患者多喝热水 进一步观察，可患者及家属不同意 一致要求打静点 用药：首先头孢曲松试敏（-）1） 0.9%氯化钠250ml+头孢曲松钠3.0+利巴韦林0.5；2）0.9%氯化钠230ml+清开灵30ml；一天一次静点； 点完后患者自觉症状明显好转，人也精神了很多；临走时嘱其多饮热水；发烧时不要吃退烧药，有哪些不舒服随时来卫生所，顺便把吃过的药拿来看看...... 21日：来诊自述 昨天回去一下午都很好 午饭和晚饭 都没少吃还以为好了呢！到了半夜十点左右又出现寒战怕冷高热（体温没量）由于自己走不动又不想惊动孩子 又自服退烧药(他没记住药名，也没带来）烧是退了，但一直感觉很冷 寒战阵发性出现 腰腹皮肤疼痛和周身乏力也不见缓解 同时有轻度前额痛，查T36度 P 72次/分，血压130/90mmhg，痛苦面容 畏寒状 红疹数目明显增多分布全身 压之褪色略凸出皮肤，余未见异常； 处理过程：建议其吃中药汤剂治疗。患者不同意要求再打两天静点看看； 用药 1） 0.9%氯化钠250ml+头孢曲松钠3.0+利巴韦林0.5；2）0.9%氯化钠230ml+清开灵30ml； 3）5%葡萄糖250ml+炎虎宁0.4+地米5mg；用药过程及变化： 第一组打完，畏寒状消失 面色逐渐转红 量体温37度；第二组点完前量体温38.5度；p80次/分；疼痛部位明显减轻，但是感觉眼皮发沉睁不开，给其十宣点耳尖刺放血 ；加第三组药静点；三组药输完已经过午，患者自述略出汗 量体温37.5度，稍感乏力 且有饥饿感，要求回家吃饭...... 22日（就诊第三天）：患者微笑而来 自述从昨天打完针到现在 一直没发烧 吃得香睡的香 腰腹痛已经好转 检查身上红疹没多没少 T P BP 均正常 ；效不更方 用药：同21日； 23日： 自述 昨天一整天感觉很好 晚饭还是自己做的 ；前半夜一直睡的很平稳，突然又出现寒战给自己冻醒 看表当时是凌晨一点多 ，腰腹没疼 不想惊动别人自己吃了两包尼美舒利颗粒，坚持到天亮其子开车送来的诊所，自述周身乏力 浑身发冷 一阵一阵寒战 偶尔头痛 无汗体温36；血压125/90mmhg，脉搏78次/分 腰腹不痛 但红疹明显增多 双腿苏苏的 没劲 大便自从20号到昨天下午便了一次 偏稀 尿量尚可； 建议去上级医院诊治 诸位分析讨论 诊治过程中有何欠妥之处请指正 ，并给出正确方法 好多年不写病例了 不到之处请多指正 谢谢！！！